Adenomas Hipofisários

Os tumores «Não Funcionantes» geram sintomas por efeito de massa sobre estruturas adjacentes, como, por exemplo, déficit visual e visão dupla. Os tumores «Funcionantes» são responsáveis pela Acromegalia por aumento do hormônio de crescimento e pela Doença de Cushing por excesso de cortisol.

O tratamento de primeira linha para tumores funcionantes e não funcionantes é o tratamento cirúrgico endoscópico endonasal, exceto para os Prolactinomas, cuja primeira opção é medicamentosa.

O desenvolvimento da técnica endoscópica endonasal permite realizar o tratamento cirúrgico com uma excelente visualização da base do crânio para melhorar os limites de ressecção.

A Doença de Cushing é provocada por um adenoma hipofisário que estimula a hipersecreção de cortisol endógeno. A síndrome clínica é tipicamente caracterizada por obesidade central, face arredondada, fraqueza muscular, hipertensão arterial, diabetes e estrias vermelho-vinhosas. Para realizar o diagnóstico endocrinológico, utilizamos provas laboratoriais específicas, e o microadenoma hipofisário costuma ser detectado na Ressonância Magnética. O tratamento de primeira linha é o cirúrgico, e contamos como segunda linha com o tratamento hormonal e a radiocirurgia.

As imagens de alta qualidade por ressonância permitem evidenciar microadenomas pequenos e, em seguida, graças à excelente visualização proporcionada pela técnica cirúrgica endoscópica, podemos realizar ressecções efetivas e precisas.

A acromegalia é uma doença causada por um adenoma hipofisário que secreta excessivamente Hormônio de Crescimento e estimula o aumento de fatores de crescimento periféricos, como o IGF-1.

Clinicamente, observa-se um crescimento excessivo dos tecidos, aumento do tamanho das mãos e pés, aumento do volume da língua e traços faciais típicos. Os pacientes se queixam de dores articulares, síndrome do túnel do carpo bilateral, sudorese, cefaleia e distúrbios visuais. Também são encontradas alterações metabólicas importantes, como Diabetes tipo 2 e Hipertensão arterial.

O diagnóstico endocrinológico é realizado com a dosagem do Hormônio de Crescimento, do IGF-1 e da Curva de Tolerância Oral à Glicose. Em seguida, realizamos a Ressonância Magnética para evidenciar o adenoma hipofisário responsável pela doença.

O melhor tratamento que podemos oferecer é a ressecção cirúrgica; dependendo da localização do adenoma, avaliamos a chance de cura bioquímica. Contamos ainda com tratamentos hormonais e radiocirurgia para tumores residuais, recidivantes ou agressivos.

Sob este termo é conhecido o infarto isquêmico ou hemorrágico da glândula hipofisária, que se apresenta com sintomas endocrinológicos e neurológicos agudos. A destruição da glândula gera alterações hormonais, sendo o déficit de cortisol o que devemos suplementar com urgência. O aumento rápido do conteúdo selar gera compressão da via óptica e do seio cavernoso, causando diminuição da acuidade visual e visão dupla. Quando o déficit neurológico se estabelece de forma abrupta e progressiva, a descompressão cirúrgica pode melhorar rapidamente os sintomas compressivos.

Podemos exemplificar com o caso de uma paciente em tratamento crônico com anticoagulantes por uma patologia cardíaca, que sofre uma súbita dor de cabeça acompanhada de diminuição da acuidade visual e visão dupla.

Os Adenomas Hipofisários são, em sua grande maioria, tumores que se desenvolvem na sela turca e se estendem à cisterna supra-selar respeitando as barreiras anatômicas normais. Podemos encontrar, em uma porcentagem menor, adenomas que invadem estruturas vizinhas sem respeitar os limites regionais. Esses tumores começam destruindo os planos durais e ósseos da base do crânio para formar tumores localmente agressivos. Os locais mais frequentemente atingidos são: seio cavernoso, seio esfenoidal, clivus, base do crânio anterior, cone orbitário, fossas nasais, seios etmoidais, fossa média, fossa infratemporal, etc…

Clinicamente se apresentam por déficits hormonais, sintomas por compressão neural, como déficit visual, visão dupla, ptose palpebral, sintomas por efeito de massa, como obstrução nasal, epistaxe, hiposmia, ou sintomas invasores, como a fístula liquórica.

Os estudos de imagem demonstram tumores da base do crânio que invadem as regiões já mencionadas e se prestam ao diagnóstico diferencial com tumores agressivos da base do crânio, como os carcinomas indiferenciados, estesioneuroblastomas, rabdomiossarcomas, linfomas, carcinoma neuroendócrino, tumores ósseos de células gigantes, etc…

O tratamento de escolha desses tumores, apesar do grande volume tumoral, é a ressecção endoscópica endonasal, já que nos permite alcançar todas as regiões citadas por um único acesso, sem necessidade de realizar outra cirurgia aberta.

Os adenomas hipofisários, em sua grande maioria, são tumores benignos de crescimento lento. O aumento gradual e paulatino do volume tumoral faz com que as estruturas neurais se lateralizem lentamente, podendo atingir diâmetros maiores que 4 cm, sendo denominados Adenomas Gigantes.

Clinicamente se apresentam com alterações nos eixos hormonais e sintomas por efeito de massa, como diminuição da acuidade visual, hemianopsias, amaurose, visão dupla, hidrocefalia, etc.

Atualmente, mesmo quando os adenomas são gigantes, o tratamento de escolha em mais de 98% dos casos é o endoscópico endonasal estendido. Logicamente, requerem uma abordagem mais ampla à base do crânio, uma ressecção extensa da lesão volumosa e uma reconstrução da base devido ao espaço que fica após a ressecção. A abordagem endoscópica endonasal continua sendo a mais segura quando comparada às craniotomias abertas, já que não expõe o cérebro diretamente e a ressecção do volumoso tumor é realizada sem mobilização do tecido cerebral.

Podemos exemplificar com o caso de um paciente de 56 anos com pan-hipopituitarismo e uma franca diminuição da acuidade visual, ao qual é diagnosticado um tumor gigante hipofisário.