Fístulas de Líquido Cefalorraquídeo

Las fístulas de LCR por las fosas nasales pueden ser post traumáticas, luego de una cirugía de base de cráneo o simplemente espontánea siendo ésta la causa más frecuente. Se deben a un defecto en la base de cráneo, tanto en el plano óseo como el dural, que permite la salida de LCR hacia el exterior. El cerebro al tener una comunicación hacia al exterior posee riesgo de meningitis bacteriana ascendente por gérmenes comunes de las fosas nasales.

Clínicamente se presentan como pérdida de un líquido transparente como el agua, nada viscoso, unilateral, sin olor, gusto salado y aumenta el flujo cuando el paciente se incorpora e inclina la cabeza hacia adelante. Pueden ser continuas o intermitentes, presentarse con meningitis a repetición o presentar convulsiones cuando se asocian a tejido cerebral herniado por el defecto constituyendo un meningoencefalocele.

Los estudios para diagnosticar el lugar del defecto son la Tomografia Multiaxial y la Resonancia Magnética Nuclear. Los lugares más frecuentemente encontrados en orden decreciente son en etmoides, seno esfenoidal, seno frontal y por último en clivus.

Con el desarrollo de la cirugía endoscópica endonasal, actualmente es la vía de acceso de elección para el tratamiento de ésta patología sin necesidad de realizar craneotomías. La cirugía consiste en localizar el defecto dural e interponer múltiples capas de tejido para sellar el trayecto fistuloso y aportarle vascularización con un colgajo nasoseptal pediculado.

Primer Caso

Paciente de 45 años en tratamiento crónico por rinorrea, se diagnostica fístula de LCR por fosas nasales. En los estudios por imágenes no se encuentra el defecto en la base del cráneo, por lo tanto se realiza directamente la cirugía endoscópica endonasal para localizar el sitio fistuloso y realizar el sellado del mismo. Se localiza pequeño defecto óseo y dural con salida espontánea de líquido cefalorraquideo en el techo de del etmoides derecho, sitio más frecuentemente evidenciado debido a la debilidad natural de la región. Se interpone sustituto dural intracraneano y luego se cubre el defecto con un flap nasoseptal aportando vascularización a la reconstrucción de la base del cráneo.

Segundo Caso

Paciente de 57 años con pérdida intermitente de LCR unilateral derecha asociado a cefalea. RMN evidencia evidencia herniación de parte del lóbulo temporal derecho hacia el seno esfenoidal.

Tomografía axial de base de cráneo evidencia evidencia defecto óseo en cara lateral derecha del esfenoides por donde se hernia el meningoencefalocele responsable de la fístula de LCR.

Tercer Caso

Paciente de 22 años consulta por crisis convulsivas generalizadas sin antecedentes de pérdida de liquido por fosas nasales. Los estudios por imágenes evidencian un defecto voluminoso en la fosa craneana media izquierda con encefalocele responsable de las crisis convulsivas. Se realiza cirugía endoscópica endonasal para resecar meningoencefalocele y reconstruir la base de cráneo. Se visualiza tejido cerebral herniado por defecto congénito en la base del cráneo lateral al nervio maxilar superior, denominado Canal de Sternberg. Se reconstruye con sustituto dural y flap nasoseptal contraleteral.